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Questionnaire de santé

(issu du QS-SPORT cerfa 15699*01)

Posez vous les questions suivantes:
 

Durant les 12 derniers mois :

1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?

2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?

3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?

4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?

5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?

6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

A ce jour :

7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?

8) Votre activité de marche ou de randonnée est-elle interrompue pour des raisons de santé ?

9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre cette activité ?

Si vous avez répondu NON à toutes les questions : Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de votre adhésion.

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : Certificat médical à fournir.

Consultez un médecin pour obtenir un Certificat médical d'Absence de Contre-Indications (CACI) pour la pratique des activités de marche et de randonnée.  

Si vous avez répondu "NON" à toutes les questions, pas de certificat médical à fournir.
Si vous avez répondu "OUI", certificat médical à fournir.
Le questionnaire vaut attestation sur l'honneur.
Les réponses envoyées relèvent de la seule responsabilité de l'adhérent.

Merci pour votre envoi !

Contactez nous

11 Place du Mont Serein
30400 VILLENEUVE LES AVIGNON
Téléphone : 04 90 25 15 78

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Mardi de 16 h 30 à 18 h 30 

11 place du Mont Serein

 

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